随着现代化社会的发展和人民生活水平的提高,饮食结构和污染因素的影响,现在的疾病谱正在发生着变化。打呼噜医学上称为“鼾症”。以鼾症为重要内容的睡眠医学是近30年来现代医学发展最快的一种边缘科学。人生1/3的时间是在睡眠中度过的,现已发现80多种睡眠疾病困扰着人们夜间的安宁。其中以阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是最为严重和较为常见的一种疾病,临床表现有夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停和白天嗜睡。由于呼吸暂停引起反复发作的夜间低氧和高碳酸血症,可导致高血压,冠心病,糖尿病和脑血管疾病等并发症及交通事故,甚至出现夜间猝死。因此OSAHS是一种有潜在致死性的睡眠呼吸疾病。是一种有潜在致死危险的疾病。鼾症引起的低氧、高碳酸血症可导致心、脑、肾等重要器官的损害,甚至猝死。鼾症已成为现代社会不容忽视的常见病和多发病,严重影响人们的工作、生活、健康。
随着现代社会生活水平的提高和饮食结构等的变化,尤其是二孩政策全面放开后,儿童打鼾已成为较普遍的情况,孩子晚上睡觉时总是鼻塞,呼吸声音大,鼾声如成人,张口呼吸,有时甚至会出现呼吸短暂停止,五、六秒时间后恢复,经常会在夜里憋醒后大哭,或突然坐起,不敢再入睡;有的孩子喜欢趴着睡,或辗转反侧不老实;有时还会接连打几个喷嚏,严重影响到睡眠。 这种情况是儿童睡眠呼吸暂停综合症,中医称为鼾眠,一般是扁桃体肥大、扁桃体反复发炎、腺样体肥大引起的,伴有鼻窦炎、或过敏性鼻炎,要及早治疗。不然影响发育及引起面部畸形,如上牙外翘,上颚骨外突,上下唇肥厚,即腺样体面容,分泌性中耳炎等。做鼻咽部CT氏状位检查,或鼻咽侧位片见腺样体肥大。鼻窦CT可见鼻窦炎,有的孩子根据鼻痒、打喷嚏、流清涕等症状,作过敏源检测(皮肤点刺+血清吸入及食入性),可以发现伴有过敏性鼻炎。
儿童睡眠呼吸暂停综合症,中医称为鼾眠,一般是扁桃体肥大、扁桃体反复发炎、腺样体肥大引起的,常伴有鼻窦炎、或过敏性鼻炎,要及早治疗。扁桃体是人体重要的免疫器官,对人的细胞免疫和体液免疫起着重要的免疫保护作用,不能随意切除,尤其是儿童期,扁桃体是人体重要的免疫激发期,切除扁桃体对人的免疫功能造成巨大的破坏,免疫力、抵抗力会明显下降。而且很多患者咽喉部症状不能改善或转移其它器官。扁桃体啄治法治疗:啄治法是一种中医特色的外治法,为我们课题组首创的治疗方法,疗效突出,在全国得以公认。系列的课题实验证明,通过啄治法治疗扁桃体不但会明显缩小到正常范围,而且保留和提高了患者的免疫功能。每周治疗1-2次,根据病情和扁桃体的大小程度定治疗的次数。腺样体药物治疗:对于各类鼻炎、鼻-鼻窦炎引起腺样体肥大者,通过规范化的综合药物治疗1-2个疗程,炎症控制后,大多患者腺样体可以适度缩小。规范化的综合药物治疗包括:1、药物治疗种类:滴鼻喷鼻:内舒拿、辅舒良、银离子等;中药滴鼻或抗生素混合液滴鼻;口服药物:中药汤剂或中药免煎配方颗粒;抗生素——根据病情需要,选择静脉滴注或口服青霉素族和头孢类抗生素。中成药——各类治疗鼻炎的中成药,如:鼻渊通窍颗粒、苍耳子鼻炎滴丸、香菊片、鼻渊舒口服液,等等。黏液促排剂——如:标准桃金娘油。抗白三烯药物——孟鲁司特钠2、药物治疗时间:炎症自然转归,顺利情况下也需要2周以上时间,最好中药综合巩固一月。
一、中药煎煮之前是否需要清洗? 中草药大都是生药,在出售之前一般都进行了加工炮制,煎煮之前一般没有必要淘洗。如果的确觉得草药有些脏,可在浸泡前迅速用水漂洗一下,切勿浸泡冲洗,以防易溶于水的有效成分大量丢失,从而影响中药疗效。二、中药煎煮宜选用那些器皿? 煎药的器皿一般以砂锅、瓦罐为好,如果没有,搪瓷、不锈钢尚可,但忌用铝、铁器、铜器,防止这些金属物品与药物产生反应,影响药物疗效甚至对人体产生危害。李时珍曾说过:“凡煎药并忌铜铁器,宜用银器瓦罐”。现在一般通用的是有盖的陶瓷砂锅 。三、中药的煎煮程序如何? [1]浸泡把药物倒入药锅内摊平,然后加冷水至高出药平面寸许,浸泡0.5-1小时。冬天若用20-30度的温水浸泡可缩短煎煮时间,但不能用开水浸泡,以免某些植物细胞中的蛋白质突然受热凝固、外层形成坚密的包膜,或使部分高分子物质形成胶体不利有效成分浸出。但浸泡时间不宜过久,特别在夏季,以免引起药物酶解和霉败, 如果方中花叶类药物较多,吸水量较大,煎煮前应补充加水,使水高出药平面约1-2厘米。如药量偏多,可以把药压一压,避免加水过多。 [2]加热火候一般在药物煮沸前用武火(急火),煮沸后宜改为文火(慢火)。但一些治疗外感疾病的中药也可在煮沸后不改文火,继续用武火煎煮5分钟左右即可。清热解毒类中药多用武火(急火),开锅后也不必改文火。滋补类中药用中火,开锅后改为文火慢煎。 [3]煎煮时间应根据药物和疾病的性质,有效成分溶出的难易和用药情况而定。一般来讲,头煎以沸腾开始计算时间需20~25分钟,二煎15~20分钟,解表药头煎煮5分钟,二煎煮10分钟。滋补类头煎煮30~40分钟,二煎煮30~40分钟,有先煎药需先煎10~30分钟,后下药应在最后5~10分钟入锅。 [4]二煎(复煎)头煎结束后,将药汁滤出,重新加入热水至高出药平面约0.5-1厘米,继续武火煎煮至沸腾后改为文火煎煮。四、关于药物的先煎、后下、包煎、冲服、烊化等的说明 [1]先煎先煎的目的是为了增加药物的溶解度,降低药物的毒性,充分发挥疗效。 ①矿石类:贝壳类、角甲类药物,因质地坚硬,有效成分不易煎出,必须打碎先煎。如生石膏、寒水石、赤石脂、灵磁石、代赭石、海浮石、礞石、自然铜、牡蛎、石决明、珍珠母、海蛤壳、瓦楞子、龟板、鳖甲、穿山甲、龙骨、龙齿、鳖甲、水牛角等等,可打碎先煎30分钟。 ②有毒的药物:如乌头、附子、商陆等等,要先煎0.5~2小时,先煎、久煎能达到减毒或去毒的目的。 ③某些植物药:如天竺黄、火麻仁、石斛、只有先煎才有效。 [2]后下 后下的目的是为了减少挥发油的损耗,有效成分免于分解破坏。 ①气味芳香,含挥发油多的药物,如薄荷、藿香、木香、豆蔻、砂仁、草豆蔻、檀香、降香、沉香、辛夷花、青蒿、细辛等等均应后下,一般在中药汤剂煎好前5~10分入药即可。 ②不宜久煎的药物,如钩藤、杏仁、大黄、番泻叶等等应后下。 [3]包煎 ①花粉类药物,如粉花粉、蒲黄;细小种籽类药物,如葶苈子;药物细粉,如青黛等等均应包煎。 ②对含淀粉、粘液质较多的药物如车前子,在煎煮过程中易粘锅糊化、焦化,故需包煎。 ③对附绒毛药物,如旋覆花、辛夷花等,采取包煎,可避免由绒毛脱落混入汤液中刺激咽喉,引起咳嗽。 [4]烊化冲入 对于一些胶类或糖类,粘性大,如阿胶、鹿角胶、蜂蜜、饴糖等等,宜加适量开水溶化后,冲入汤液中或入汤液中烊化服用。如若混煎,会导致药液的粘性大,影响其它成分的溶出,胶亦受一定损失 [5]煎汤代水 一般体积庞大吸水量较大的药物如丝瓜络、灶心土、金钱草、糯稻根等先宜与水煎煮,将所得的药汁去滓后再煎他药。 [6]溶化服用 如芒硝、玄明粉等亦可溶化冲入汤剂中应用 [7]另煎后兑入 一些贵重的药物如人参、西洋参、鹿茸等均可以另煎,其汁液兑入煎好的汤剂中服用。 [8]生汁兑入 如鲜生地汁、生藕节、梨汁、韭菜汁、姜汁、白茅根汁、竹沥等,不宜入煎可兑入煮好的汤剂中服用。 [9]合药冲服 某些贵重的药物有效成分不在水中溶解的或加热后某些有效成分易分解的药物,如人参粉、牛黄粉、羚羊粉、三七粉、麝香粉、全蝎粉、肉桂粉、甘遂粉等,将药末合于已煎好的煎剂中搅拌后服。五、一副中药应该煎煮几次为好? 一般而言,一副中药在煎煮两次后所含的有效成分已大为降低,故以煎煮两遍为佳。四、服用方法 常规服法是每剂分2~3次服,每天1剂;儿童患者宜少量多次服用,如可分4~5服。对重症、急症者,有每天用1~2剂者;特殊服法有: 顿服法——一次服完1副药;频服法——1副药煎液每次少量,不限次数。
摘 要:过敏性鼻炎属于中医“鼻鼽”范畴,近年来,随着空气污染加重,过敏性鼻炎发病率呈逐年上升趋势。山东中医药大学附属医院耳鼻喉科副主任医师王玉明教授师从德艺双馨的中医界著名耳鼻喉专家王士贞,并结合自己多年来临床经验自拟鼻敏宁方,在治疗过敏性鼻炎方面疗效卓著,笔者有幸跟师门诊学习,见其治疗过敏性鼻炎患者无数且效果显著。现将其对过敏性鼻炎中医病因病机认识、治疗方法、自拟方剂分析及验案举隅叙述如下,以供临床参考。关键词:过敏性鼻炎;病机;治法;方剂一、对过敏性鼻炎的病因病机认识过敏性鼻炎又称变应性鼻炎,临床典型症状表现为鼻塞、鼻痒、阵发性喷嚏、流清涕,遇冷或闷热天气症状加重,一日之中晨起或夜晚症状典型,四季之中秋冬症状显著,夏季症状缓解,临床上尤以虚寒型多见,查体鼻黏膜苍白水肿,双中、下鼻甲肿胀色淡。王氏认为变应性鼻炎与中医“鼻鼽”病名具有高度相关性,临床上参考中医鼻鼽进行辨证治疗。鼻鼽一词最早见于《内经》,《素问·脉解篇》指出:“所谓客孙脉则头痛、鼻鼽、腹满者,阳明并于上,上者则其孙络太阴也,故头痛、鼻鼽、腹满也。”《素问·宣明五气》指出:“五气为病,肾为欠为嚏。”隋代巢元方《诸病源候论》中记载:“肺气通于鼻,其脏有冷,冷气入乘于鼻,故使津液不能自收。”以上文献不但描述了过敏性鼻炎的症状,而且还明确指出鼻鼽病机为肺脏有冷,换言之即肺气虚寒。肺气虚则卫外不固,患者易于汗出,外感频繁。“形寒饮冷则伤肺”,肺脏寒冷则遇冷症状易于加重,寒性凝滞则津液布散失常则清涕不止。此外,肾为一身阴阳之根本,足太阳膀胱经为人身之藩篱,肾阳不足,藩篱不固均是导致鼻鼽虚寒证型反复发作迁延不愈的病因病机所在。二、过敏性鼻炎的治法治则过敏性鼻炎中医肺气虚寒证型临床多见,在治疗原则上王氏强调温通补并举。“温”指温肾阳,张景岳在《类经附翼·求正录》中指出:“天之大宝只此一丸红日;人之大宝只此一息真阳。”强调了肾阳在人身中的重要性。过敏性鼻炎患者鼻塞喷嚏流涕正是由于下元不固,上窍失于温煦,譬如高巅之域冰雪难以消融。温补肾阳正如釜底加薪,一身融融则肺窍自开;“通”指宣通肺气,《黄帝内经·六微旨大论篇》中指出:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”强调了气机宣通升降的重要性。外邪入侵,正气亏虚,肺宣发失司则肺窍闭,鼻窍不通。譬如寒冷气候雾气弥漫不散。宣通肺窍正如周流气机,气机宣通则窍闭自开;“补”指补肺气,《素问遗篇·刺法论》指出:“正气存内,邪不可干。”《素问·评热病论》指出:“邪之所凑,其气必虚。”强调了正气存内的重要性。肺气亏虚,卫表不固则外邪易于侵袭,譬如寡固不可以敌众,弱固不可以敌强。增强机体正气,则外邪不易侵犯。宣通补三法并举同用则正气充、邪气散、肺窍通,鼻鼽除。三、鼻敏宁方赏析鼻敏宁方根由麻黄附子细辛汤和玉屏风散加减组成。具体成份由炙麻黄、附子、细辛、黄芪、白术、防风、桂枝、干姜、肉桂、乌梢蛇、辛夷、藿香、佩兰、砂仁、旱莲草、紫草、乌梅、蜂房、淫羊藿等19味药物组成。其中附子、肉桂、干姜、淫羊藿性热守而不走温补肾阳;炙麻黄、细辛、辛夷、桂枝、防风、乌梢蛇、蜂房味辛走而不守宣通肺窍;黄芪补肺气、白术培土生金;藿香、佩兰、砂仁气味芳香以化湿浊;紫草、旱莲草脱胎于干祖望三草清热脱敏汤,既可制约姜附桂辛热之弊端,又符合治风先治血的思维;妙用乌梅与诸辛散药共伍,既可防诸药辛散太过,又能酸敛化阴生津,以缓久涕伤津之弊。全方总凑温阳散寒,宣肺通窍,补肺健脾之功效。王氏运用上方非固定不变,常在上方基础上随症灵活加减,如患者涕多者加入益智仁、诃子肉;鼻痒甚或伴有皮肤瘙痒者常加入白蒺藜、徐长卿;王氏在治疗此类疾病时强调中医微观辨证,如鼻鼽患者鼻黏膜苍白水肿者是此方运用的重要指征,如病久鼻甲肥大或鼻黏膜萎缩色暗者常在上方基础加入莪术、三棱、地龙之类散瘀通络;如鼻黏膜色红者常减方中辛热药物剂量酌情加入丹皮、栀子凉营之热。
过敏性鼻炎中医肺气虚寒证型临床多见,在治疗原则上应强调温通补并举。“温”指温肾阳,张景岳在《类经附翼·求正录》中指出:“天之大宝只此一丸红日;人之大宝只此一息真阳。”强调了肾阳在人身中的重要性。过敏性鼻炎患者鼻塞喷嚏流涕正是由于下元不固,上窍失于温煦,譬如高巅之域冰雪难以消融。温补肾阳正如釜底加薪,一身融融则肺窍自开;“通”指宣通肺气,《黄帝内经·六微旨大论篇》中指出:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”强调了气机宣通升降的重要性。外邪入侵,正气亏虚,肺宣发失司则肺窍闭,鼻窍不通。譬如寒冷气候雾气弥漫不散。宣通肺窍正如周流气机,气机宣通则窍闭自开;“补”指补肺气,《素问遗篇·刺法论》指出:“正气存内,邪不可干。”《素问·评热病论》指出:“邪之所凑,其气必虚。”强调了正气存内的重要性。肺气亏虚,卫表不固则外邪易于侵袭,譬如寡固不可以敌众,弱固不可以敌强。增强机体正气,则外邪不易侵犯。宣通补三法并举同用则正气充、邪气散、肺窍通,鼻鼽除。鼻敏宁方赏析鼻敏宁方根由麻黄附子细辛汤和玉屏风散加减组方。酌情配合加桂枝、干姜、肉桂、乌梢蛇、辛夷、藿香、佩兰、砂仁、旱莲草、紫草、乌梅、淫羊藿等药物组成。用紫草、旱莲草脱胎于干祖望三草清热脱敏汤,既可制约姜附桂辛热之弊端,又符合治风先治血的思维;妙用乌梅与诸辛散药共伍,既可防诸药辛散太过,又能酸敛化阴生津,以缓久涕伤津之弊。全方总凑温阳散寒,宣肺通窍,补肺健脾之功效。运用上方非固定不变,常在此基础上随症灵活加减,如患者涕多者加入益智仁、诃子肉;鼻痒甚或伴有皮肤瘙痒者常加入白蒺藜、徐长卿;在治疗此类疾病时还要强调中医微观辨证,如鼻鼽患者鼻黏膜苍白水肿者是此方运用的重要指征,如病久鼻甲肥大或鼻黏膜萎缩色暗者常在上方基础加入莪术、三棱、地龙之类散瘀通络;王玉明医案举隅宋某,女,32岁。初诊时间2016年3月26日。主诉:反复阵发性喷嚏、流涕、鼻痒2年余,加重1周。患者反复喷嚏、流清涕、鼻痒2年余,曾使用辅舒良等多种药物治疗,效果不佳,近1周来患者症状反复,晨起症状明显,阵发喷嚏、流清涕、鼻痒,纳眠可,二便调,舌质淡苔薄白,脉细。检查示:鼻黏膜淡红,双中、下鼻甲肿胀。诊断印象:鼻鼽。治疗处方:鼻敏宁加浮萍、白蒺藜、益智仁。7付水煎服,日一剂分两次服。二诊:2016年4月3日。主诉:病史同前,服药后症状明显缓解,晨起仍偶有喷嚏、流涕减少、鼻干不适。处方:上方加玉竹、五味子继服7付,继续观察病情。三诊:2016年4月10日,诸症基本消失,上方继服7付以固效。此外,王老师在治疗鼻鼽时常配合中药穴位贴敷治疗,常运用辛香走窜之品贴敷大椎、肺俞、肾俞、定喘、迎香、印堂等穴位以增强机体阳气运行,对缓解鼻鼽属肺气虚寒证型者有一定辅助治疗作用。
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喉源性咳嗽,系因咽喉疾病所造成的咳嗽,难以内科中的咳嗽病辨证论治而获效,其主要症状,是以咽痒如蚁行及异物痰阻咽喉之不适感而干咳为主[1]。其特点是喉痒则咳,或咳必喉痒,不痒不咳,干咳无痰或少痰,尤以夜间为甚,咳声响亮,甚至呛咳连续不断以致面红目赤,夜不能寐,甚者腹痛,小便自遗,而无胸闷气急。咳时很不爽快,而且连续阵发性地咳嗽,除非饮水,否则咳无休止,病程漫长,有数月之久,甚则数年,咳时患者也感咳的起点在声门之上,每日常发作数次,严重者可在1小时内咳多次[2]。患者血常规,X线检查正常,听诊双肺呼吸音清晰或粗糙,咽部可见粘膜充血红肿或咽后壁有淋巴滤泡增生、咽侧索肥厚、双扁桃体肿大或干瘪,有瘢痕粘连。部分病例有近期上呼吸道感染或感冒史,经治疗后其他症状消失,唯遗咳嗽不愈或较前加重。笔者自2006年11月至2008年11运用开雍刺血法治疗喉源性咳嗽43例,并以口服急支糖浆作对照(43例),疗效满意.现报告如下:1一般资料所有病例均来自山东中医药大学附院门诊和病房,按就诊先后次序随机分为治疗组和对照组,其中治疗组43例中.男性19例.女性24例;年龄最小16岁.最大60岁.平均年龄34岁;病程最短者10天.最长者4年.平均2个月。对照组43例中.男性23例.女性20例;年龄最小14岁.最大62岁.平均年龄36岁;病程最短者13天.最长者3年.平均2.5个月,经统计学处理,两组患者在性别、年龄、病程方面无统计学差异(P>0.05),具有可比性。 2诊断标准:参照国家中医药管理局1994年6月28日颁布的《中医病证诊断疗效标准》、卫生部药政局1988年颁布的《新药(中药)治疗急慢性咽炎、急慢性扁桃体炎临床研究指导原则》及何绍奇《现代中医内科学》[3]制定:①多因反复感冒遗留此病症,不良的理化性刺激诱发或加重病情;②患者咽喉奇痒,阵发性干咳,因痒而咳,不痒不咳,伴有咽干,少痰、咽痛、咽部粘滞感、咽部异物感、灼热感、声音嘶哑等症;③咽喉部体征:咽后壁慢性充血,悬雍垂肥大,咽侧索肥厚肿胀,咽后壁淋巴滤泡增生,扁桃体呈Ⅰ度以上肿大,瘢痕粘连,表面及隐窝口或有分泌物等;④血常规正常,胸X片或胸X透视排除肺部病变。3治疗方法治疗组:均施以开雍刺血法。病人取坐位,张口,用压舌板压住舌体,暴露腭扁桃体及咽后壁淋巴滤泡及咽侧索,必要时用1%的卡因喷雾咽后壁及扁桃体表面,持扁桃体手术刀,在扁桃体上做雀啄样动作,每刀深度2~3毫米,每侧4~5下,有淋巴滤泡增生者,逐一挑刺,将滤泡刺破,咽侧索肥厚肿胀者,在咽侧索表面行簇状点刺,伴少量出血,以吐2~3口血为适度。3~5天1次,4次为1 疗程,一般不超过5次。记录并填写操作量度表。对照组:口服急支糖浆:每次10ml,一日三次,连续服用7天为一个疗程,观察1~2个疗程。(急支糖浆由四川太极集团涪陵制药厂生产,规格,每瓶200m1,批号005296,由麻黄、前胡、鱼腥草、金荞麦、四季青、紫苑、枳壳、甘草、麦冬等组成,功能:清热润肺,化痰止咳。主治:上呼吸道感染、感冒后咳嗽等。查阅国内相关资料,该药功用主治符合临床研究要求,公认有效、安全、可比对照原则。)4指标及疗效观察①.症状体征量化标准:主症与体征:刺激性干咳 正常 0分 无 轻度 2分 干咳间断,不影响正常生活和工作 中度 4分 白天阵咳较频,睡眠及生活稍受影响重度 6分 日夜阵咳,影响休息和睡眠,甚则见腹痛、小便自遗咽痒 正常 0分 无轻度 2分 偶有,不明显中度 4分 间断有,较明显重度 6分 持续性,很明显咽异物感 正常 0分 无轻度 2分 偶有,不明显中度 4分 间断有,较明显重度 6分 持续性,很明显扁桃体 正常 0分 无充血、无瘢痕粘连及分泌物轻度 2分 轻度充血、无瘢痕粘连及分泌物中度 4分 中度充血、可见瘢痕粘连或分泌物重度 6分 呈暗红色充血、瘢痕粘连及分泌物咽后壁淋巴滤泡 正常 0分 咽后壁无淋巴滤泡增生、无充血轻度 2分 咽后壁淋巴滤泡轻度增生、轻度充血中度 4分 咽后壁淋巴滤泡中轻度增生、中度充血重度 6分 咽后壁淋巴滤泡重度增生,状如帘珠、重度充血呈暗红色次症与体征: 咽干 正常 0分 无轻度 1分 偶有,不明显中度 2分 间断有,较明显重度 3分 持续性,很明显咽中毛涩 正常 0分 无轻度 1分 偶有,不明显中度 2分 间断有,较明显重度 3分 持续性,很明显咽侧索 正常 0分 无充血肥厚肿胀轻度 1分 轻度充血肥厚肿胀中度 2分 充血肥厚肿胀较明显重度 3分 充血肥厚肿胀很明显②.疗效评定标准:每个病例其单项症状疗效及综合疗效均按治疗前后症状体征积分值变化的百分率进行判断(尼莫地平法)。即(治疗前总积分值一治疗后总积分值)/治疗前总积分值x 100。每个病人肺功能实测值/预计值%为统计指标,以A/P%表示。临床治愈:咳嗽等症状、体征基本消失,症状减分率>90%; 显效:咳嗽等症状明显改善,症状减分率<90%~60%; 有效:咳嗽等症状有所改善,症状减分率<60%~30%; 无效:症状无改变,症状减分率<30%。4结果治疗组临床治愈17例,显效13例,有效9例,无效4例,总有效率90.7%;对照组临床治愈11例,显效8例,有效9例,无效15例,总有效率65.1%。经统计学处理,x2=8.845,P=0.031<0.05,治疗组疗效明显优于对照组。见图表1。 表1 两组患者临床疗效比较 例(%) n 痊愈(%) 显效(%) 有效(%) 无效(%) 总有效率(%)治疗组 43 17(39.5) 13(30.2) 9(20.9) 4(9.3) 90.7对照组 43 11(25.6) 8(18.6) 9(20.9) 15(34.9) 65.1注:x2=8.845,P=0.031<0.055讨论喉源性咳嗽是耳鼻喉科常见病、多发病。其咳嗽病因由咽部疾患所造成,特点为咽痒即咳,不痒不咳。属中医“咽痒”“喉痹”“乳蛾”“咳嗽”等范畴,是急、慢性咽喉炎、急慢性扁桃体炎及其他呼吸道疾病的临床表现之一。自从全国著名老中医干祖望教授1985年提出喉源性咳嗽病名至今20年来,该病无论在基础理论研究方面,还是在临床治疗经验方面,均取得了可喜的成绩,但本病往往缠绵难愈。临床上中西药物治疗均难以彻底根治。喉源性咳嗽的治疗正成为新世纪又一需要解决的问题。现代医学认为:喉源性咳嗽的发病与病毒感染及环境污染密切有关,多因大气污染,空气干燥,吸烟无度,长期食用辛辣食物或反复外感致咽部慢性充血,粘膜干燥,咽后壁淋巴滤泡增生,造成局部敏感度增强,使咽喉部或气管粘膜因刺激而引起咳嗽。现代医学常采用抗感染、化痰、强力镇咳药、超声雾化及手术治疗,虽有效,但疗程偏长,且久服副作用大,其发病率高,难以治愈,严重影响着患者的生活质量。从生理、解剖学角度对喉源性咳嗽发病机理解释为:在咽喉部,不仅存在着咳嗽感受器,也存在着参与咳嗽反射的传入神经-一迷走神经[4];咽部的感觉神经来自山舌咽神经、迷走神经咽支及交感神经构成的咽神经丛;喉部的感觉神经来自迷走神经的分支一一喉上神经和喉返神经。我们认为咽喉部炎症可能是喉源性咳嗽发病的病理基础,咽喉部炎症刺激了咽喉部某种感受器,兴奋了迷走神经,将神经冲动传入延髓,触发了一系列的协调反射效应.引起了咳嗽。咳嗽一般认为是肺系疾病的主要症候之一。但《内经》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。干老认为:喉源性咳嗽主要是由于咽喉疾病引起的,临床发现大部分患者都有慢性咽喉炎病史和上呼吸道感染史。根据中医观点,喉源性咳嗽的病因有内、外之分。外因多缘于伤风感冒。张景岳曾倡“六气皆令人咳,风寒为主”之说。感冒一病.乃风寒之邪乘虚侵袭肺卫皮毛。如果此时未能及时疏泄发表,而为求一时之安,过度服用甜味的止咳糖浆,则浮邪不能外泄,困于肺经,独郁于喉而致。内因多由于慢性咽喉炎久治不愈,反复发作而诱发。《杂病广要》曰:“久病难痊,先究其起病之源”。根据喉源性咳嗽的主症“痒而作咳”的特点,干老常常不忘从“痒症”着眼,深入探讨其原因。他说:“痒证之作,可源于津枯,更有发自郁火。”郁者,为该升不能升,该降不能降,当化不能化也,五脏有病则气机失常,郁结内生,郁久生热,或嗜食辛、辣、煎、炒、烟、酒之人,便发为五志之火。火上炎则起燥,火下煮则津枯。所以咽喉干燥思饮,饮水则止。火邪炼液,凝胶为痰则痰粘难咯,咯出为爽。由于感受外邪、饮食不节、情志郁结、空气污染等原因导致火热内郁,灼津炼液成痰,痰热互结,滞于咽喉,阻塞气道,妨碍气机升降而发为木病。如“若喉痒而咳,是火热之气上冲也,火欲发而烟先起,咽气冲喉,故痒而咳”(《医学真传》)和“干咳嗽系火郁之证,痰郁其中”(《丹溪心法·咳嗽十六》)都很好地说明了痰火郁结致咳的机制。同时,“久病入络”,痰热结喉日久,妨碍气血运行,血行迟滞而瘀,故而患者多见有瘀血之征,表现为咽后壁血管扩张瘀血。对于痰热郁久致瘀,在《喉舌备要》中也有明确的论述:“有发痰火积久烧咽喉,而镜上生红丝并无白膜者”。所以,喉源性咳嗽其核心病机是火、燥、痰、瘀而致的内风作祟,即中医认为“无风不作痒”之说。开雍刺血法是由啄治法演变而来,均属于中医的特色外治疗法,是祖国医学的优势疗法,由我们课题组原创,是以扁桃体手术镰状刀在扁桃体、咽后壁淋巴滤泡、咽侧索上作雀啄样或向上挑刺的动作。或点刺或挑刺或切开引流,本疗法的治病机理可能有以下几个方面:其一,本疗法符合中医学的“放血疗法”。放血疗法具有开雍散郁、泻热祛痰、疏通经络、祛瘀消肿等多种功能。咽喉居上,为诸经循行之要冲,地处狭窄,易雍易滞易聚,而火热炎上,其势急迫,遇关隘狭窄之地,则雍滞结聚其处而致病,故在诸病因中,火热是导致咽喉疾病的最常见病因之一,因此,临床有“咽喉诸病皆属于火”之论。如《儒门事亲·卷三,喉舌缓急硬药不同解》曰:“咽与喉,会厌与舌,此四者,同在一门,而其用异……及其为病也,一言可了”。《东医宝鉴.外形篇·卷三.咽喉》则更明确地指出:“咽喉之病皆属于火”。 火动痰生则气郁而火变痰于咽嗌,单蛾,双蛾,梅核诸证蜂起。通过开雍刺血法刺血泻热、疏通脉络,破瘀豁痰从而津存火去、风熄痒止达到治疗喉源性咳嗽、根治病灶的目的。其二,本疗法具有切开引流的作用。慢性扁桃体炎是一种以隐窝内炎性改变为主的疾病,由于细菌、病毒等感染因素造成隐窝上皮的增生或脱离,同时炎性渗出物积聚于隐窝内,瘫痕形成等共同导致隐窝引流不畅。慢性咽炎出现咽喉壁淋巴滤泡增生、咽侧索肥厚肿胀,致咽喉部淋巴组织环回流循环障碍,影响人体淋巴系统的功能致使炎症无法消除,咽喉部炎症刺激了咽喉部某种感受器,兴奋了迷走神经,将神经冲动传入延髓,触发了一系列的协调反射效应,引起了喉源性咳嗽的反复发作。开雍刺血法能开放隐窝口,消灭隐窝内病菌,使分泌物排出,就能减少或消除炎症病灶。通过多次的“点刺挑刺切开”引流,使分泌物排出通畅,淋巴回流通畅,利于炎症病灶祛除,从根本上彻底解决了喉源性咳嗽发病夙因,从而彻底消除或减轻喉源性咳嗽的发作。通过初步的临床研究.印证了开雍刺血法治疗喉源性咳嗽的良好的临床疗效,但应该继续扩大样本量并进一步从现代医学病理、生理、气道阻力、气道反应性等方面进行深入研究。
一.麻黄附子细辛汤概述麻黄附子细辛汤出自《伤寒论少阴篇》第301条,曰:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”本方原为素体阳虚,外感风寒,即所谓太少两感证而设。适用于风寒在表,少阴阳虚在里之病机。 本方是为素体阳虚,复感风寒之症而设。阳虚之体,本应不发热,今反发热并见恶寒甚剧,虽厚衣重被,其寒不解,是外受风寒,邪正相争所致。表证脉当浮,今脉反沉微兼见神疲欲寐,是知阳气已虚,此阳虚外感,表里俱寒之证,若纯以辛温发散,则因阳虚而无力发汗或虽得汗,则阳随液脱也。治当助阳与解表并用,方中麻黄辛温,发汗解表,为君药,附子辛热,温肾助阳为臣药,麻黄行表以开泄皮毛,逐邪于外,附子温里以振奋阳气,鼓邪外达,二药合用,相辅相成,为助阳解表的常用组合,细辛归肺、肾二经,芳香气浓,性善走窜,通彻表里,既能祛风散寒助麻黄解表,又可鼓动肾中真阳之气,协助附子温里,为佐药。三药合用,补散兼施,使外感风寒之邪得以表散,在里之阳气得以维护,则阳虚外感可愈。总体而言,麻黄附子细辛汤旨在温补阳气,驱散外寒。二.虚寒型鼻鼽病因病机 鼻鼽,最早记载见于《礼记月令》“季秋行夏令,则其国大水,冬藏殃败,民多鼽嚏。” 隋巢氏《诸病源候论》卷二十九认为肺脏虚冷是发病的主要原因,金李杲《脾胃论》:“肺者,肾之母,皮毛之元阳本虚弱,现以冬月助其冷,故病者善嚏,鼻流清涕,寒甚出浊涕,嚏不止,比常人大恶风寒,小便数而欠或上饮下便,色清而多大便不调,夜常无寐”。鼻为肺之窍,又为肺之官。肺主气,司呼吸,肺气充沛,则与鼻相互协调,完成生理功能,肺主宣发肃降,肺气清利则嗅觉灵敏。肺气虚,卫外不固,腠理疏松,风寒之邪趁虚而入,邪聚鼻窍,邪正相博肺气不宣,津液停聚,遂致喷嚏流清涕,鼻塞等,发为鼻鼽,故《诸病源候论》曰:“肺气通于鼻,其脏有冷,冷随气入乘于鼻,故津液不能自收。”《类证治裁》曰:“有流涕成鼻鼽者,肺受冷而成,宜温散,苍耳散,川椒散。”不仅指出鼻鼽是有肺寒造成,更指出温肺散寒的治疗原则。此外,肾阳为一身阳气之根本,“五脏之阳气,非此不能发也”肾阳虚弱,温煦功能减退,发为虚寒性病证,临床上多数鼻鼽患者在受凉或感冒后诱发或加重,与肾阳虚弱也有相当关系。三.麻黄附子细辛汤治虚寒型鼻鼽的机理近年来,麻黄附子细辛汤在临床上的应用不断扩大,但其主治症候并未变化。虚寒型鼻鼽多由于脏腑虚弱,正气不足,腠理疏松,卫表不固,风邪寒邪或异气侵袭所致。阳气亏虚于内,气虚卫表不固,这与麻黄附子细辛汤主治的太少两感证相符合,并且鼻鼽患者遇冷时症状明显与太阳经密切相关。太阳主开,统摄营卫,为六经之藩篱,主一身之大表,其功能固护于外,风寒在表,太阳经受寒,必导致肺气失宣等症状,肺位居上焦,为五脏之华盖,肺失宣发,正邪交争故出现鼻鼽症状。方中麻黄辛温发汗,归肺、膀胱经,能宣肺散寒启鼻窍,肺气通利则津液运行通畅,清涕、粘膜肿胀、鼻甲肿大等症状体征自会减轻,另鼻位居阳中之阳,是血脉多聚之处,又是清阳交汇之处,正如《灵枢邪气脏腑病形》曰“十二经脉,三百六十无络,其血气皆上于面而走空窍……其宗气上出于鼻而为臭。”肺气通利则宗气很顺,经脉运行通畅,鼻可知味。附子温肾助阳,驱邪外达。肾中元阳充沛,脏腑形体官窍得以温煦,营卫调和,外邪难以入侵,且肾阳充足,开阖适度,水液代谢正常则清涕等症状自消。细辛性味走窜,归肺、肾二经,一助麻黄解表,二助附子温阳。三药合用共凑温阳散寒,御异驱邪之效。四.麻黄附子细辛汤治过敏性鼻炎的现代药理研究日本作为过敏性鼻炎较为严重的区域,在汉方治疗过敏性鼻炎方面有宝贵的经验,常用小青龙汤和麻黄附子细辛汤,并有较深入的机制方面的基础研究,证明小青龙汤对组胺5-羌色胺和乙酰胆碱(Ach)均有抑制作用,麻黄附子细辛汤对介导组胺H1受体Ca2+迁移的细胞信息传递系统,前列腺素E2(PGE2)的产生有抑制作用[1]。王维赋[2]等实验表明,麻黄附子细辛汤能减少豚鼠喷嚏和流涕(口鼻周围分泌物)症状;病理切片证明鼻黏膜的炎症减轻,减少了炎症因子,同时有利于减轻鼻塞。组胺作为诱发过敏性鼻炎的介质,在过敏性鼻炎发生中起着重要作用,它是在速发反应期和迟发反应期分别由肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒产生的一种重要介质,能使局部组织发生炎性反应,引起微血管扩张、组织水肿、外分泌活动亢进、嗜酸性粒细胞被趋化并通过黏膜上皮游出进人鼻分泌物中,从而引起过敏性鼻炎的大部分症状,樊辉[3]等研究结果显示,加味麻黄附子细辛颗粒可明显抑制磷酸组胺引起的豚鼠皮肤毛细血管扩张及降低OD610值,并呈明显的量效关系,其高剂量组与对照组西药氯雷他定作用相似。表明加味麻黄附子细辛颗粒具有抗组胺的药理作用。日本池田孔已[4]探讨了麻黄附子细辛汤对炎症各期的作用,发现麻黄附子细辛汤作为抗炎药物应用有效。并分别对Ⅰ型和Ⅳ型变态反应模型进行研究, 结果表明,麻黄附子细辛汤对I型、Ⅳ型变态反应水肿的抑制率,0.5g/kg组约为30%,1.0g/kg组约为50%;1.0g/kg组对水肿、中性粒细胞和淋巴细胞浸润、骨质破坏等佐剂性关节炎性病理表现有显著的抑制作用。为了阐明麻黄附子细辛汤的抗炎作用,沟口靖紘[5]探讨了麻黄附子细辛汤对细胞内钙离子的影响。结果麻黄附子细辛汤可以抑制CalA 23187或者PAF刺激引起的腹腔渗出巨噬细胞内Ca2+离子浓度上升。这一研究结果,提示在分析麻黄附子细辛汤的细胞内调节机制上,细胞内游离Ca2+离子的重要性。池田孔己[6]发现麻黄附子细辛汤对IL-4和IFN-γ有浓度依赖性抑制作用,对抗原产生细胞产生的IgE无影响。由此认为麻黄附子细辛汤可能是通过抑制诱导IgE生成的细胞因子IL-4而发挥抗变态反应作用的。魏梅[7]等研究了麻黄附子细辛汤治疗哮喘的作用机理。以IFN-γ代表Th1型细胞因子,IL-4和IL-5代表Th2型细胞因子,以地塞米松为对照,观察麻黄附子细辛汤对哮喘患者外周血单个核细胞(PBMC)分泌Th1和Th2型细胞因子的影响和对淋巴细胞凋亡的影响。结果:麻黄附子细辛汤孵育后,细胞培养上清液中IL-4、IL-5浓度明显下降,IFN-γ浓度无明显变化,对IL-4的抑制程度随接触时间的延长而增强,并可见到大量凋亡的淋巴细胞。表明麻黄附子细辛汤可能主要是促进Th2细胞的凋亡,并抑制Th2型细胞因子的分泌,进而恢复Th1/Th2平衡来发挥抑制哮喘发病的作用。由此推测,麻黄附子细辛汤至少有部分作用机理是通过促进T淋巴细胞尤其是Th2细胞的凋亡来发挥抑制变应性炎症作用的。四.案例分析患者宋某,女,32岁。于2014年3月26日就诊,主述:阵发性喷嚏,鼻痒,流清鼻涕三年余。平素鼻痒,阵发性喷嚏反复发作,并伴有清水样鼻涕,每日晨起及遇冷风,或气候变化时症状加重,鼻塞,通气差。平素畏寒怕冷,舌质淡,苔薄白,脉弱。检查:鼻粘膜充血,双下甲肿大。辩证属肺气虚寒型。给予加味麻黄附子细辛汤:蜜麻黄12g 附子20g(先煎) 细辛6g(后入) 桂枝12g 干姜9g 肉桂12g 辛夷15g(包煎) 乌梅15g 砂仁9g(后入) 防风15g 黄芪30g 白术15g 淫羊藿24g 蜂房15g 紫草15g 墨旱莲15g 。七剂,日一剂。一周后复诊,症状明显减轻,继服两周后检查鼻粘膜色泽恢复正常,双下甲形态大小正常。【参考文献】【1】大泉康. 麻黄附子细辛汤作用机制的研究 [J]. 国外医学: 中医中药分册, 2003, 25(4): 233-233【2】王维赋, 谭晓梅, 梁少瑜, 等. 麻黄附子细辛汤和小青龙汤对过敏性鼻炎豚鼠作用的研究[J]. 中国实验方剂学杂志, 2011, 17(7): 176-178.【3】樊晖, 田原, 关开, 等. 加味麻黄附子细辛颗粒抗Ⅰ型超敏反应的药理作用评价[J]. 辽宁中医药大学学报, 2008, 10(2): 145-146.【4】池田孔己. 麻黄附子细辛汤的抗炎作用 [J]. 国外医学: 中医中药分册, 1996, 46(6): 90-90.【5】沟口靖紘,市川裕三.麻黄附子细辛汤对腹腔渗出巨噬细胞内钙离子的影响[J].国外医学中医中药分册,1992,14(2):15.【6】池田孔己. 麻黄附子细辛汤的抗变态反应作用[J]. 日本东洋医学杂志, 1997, 47(67): 180-180.【7】魏梅, 宋煜勋, 梁仁. 麻黄附子细辛汤对 Th1, Th2 型细胞因子和淋巴细胞凋亡的影响[J]. 广东药学院学报, 2006, 21(6): 727-729.
耳鸣是指在无外界施加声刺激或电刺激时,人的耳内或颅内所产生的一种超过一定时程的声音感觉。耳鸣不仅仅是一个临床症状,更是一种独立的疾病。近年来,随着现代社会的发展,生活节奏的加快,工作压力的增加,耳鸣发病有逐年增多的趋势。临床上耳鸣是一种比较难治的顽症。耳鸣的诊治是世界难题,值得深入探讨。根据耳鸣的发病特点,本人从脑神五志理论辨识论治入手,重点采用健脑静神、调心调志之法,取得良好临床效果,论述如下:一、耳鸣与脑神五志的关系:1、耳与脑神的关系:精神活动是人脑在反映客观事物时所进行的一系列复杂的功能活动。情志变化影响脑对听觉、视觉所感知信息的刺激。因此,生理上听觉功能的正常与脑神情志活动的健康状态是密不可分的,正如《素问·脉要精微论》中言“头者,精明之府”;《医学原始》中所说:“五官居身上,为知觉之居。耳目口鼻聚于首,最显高物,便于接物。耳目口鼻之所以导入,最近于脑,必以脑先受视像而觉之、寄之、存之。”2、脑神与心神的关系:人的精神、意识、感觉、认知运动,虽然在脏腑方面各有所主,但最根本的物质基础和控制中枢是在脑髓,听觉、视觉和精神状态的病理变化与脑密切相关。如《素问·灵兰秘典论》中以取类比象古代朝廷官职模式而提出脏腑的相互关系,认为心是君主之官。王新陆教授在深入研究《内经》时代的文化背景后指出,《说文解字》中“官吏侍君也”,君主不能称官,《五行大论》中“主首治官,皇帝治官”。根据当时的吏治,最高统治者是周天子,所有下面的国君、国中的国王都叫君主,从这方面看,当时君主不是最高统治者,因此心不应是五脏六腑之主,更非人一身之主。《内经》中还提到“主不明则十二官危”,从这里可以看出“主”不应该包括在“十二官之中”,也就是说“主”不应该是“心”而应该是“脑”。故进一步指出脑在诸脏腑中的位置当是“脑者,天子也,安天下而帅百官;心者君主之官,从一人而控群臣;肺者相傅之官,治节出焉……”,突出了脑的统帅位置。随着临床实践的不断进展,人们早已对脑有了进一步的认识。自明代医家李梴就认识到主机体神明的并不是位居胸中的“血肉之心”,在他的《医学入门·心》中说:“心者,一身之主,君主之官。有血肉之心,形如未开莲花,居肺下肝上也;有神明之心,神者,气血所化生之本也,万物由之盛长,不着色象,谓有何有,谓无复存,主宰万事万物,虚灵不昧是也。然形神恒相因。”他指出《内经》中“心”有二:一是藏于胸中,推动血液运行的“血肉之心”,此君主之官指的即是血肉之心;一是主宰人体生命活动的“神明之心”。他虽没有指出“神明之心”为何,但却阐明了决不是居于胸中的“血肉之心”。其他学者认为“神明之心”即是“脑”,如同为明代的李时珍《本草纲目·辛夷》中提出“脑为元神之府”;明·张介宾在《类经·藏象类》中说:“心者,君主之官……聪明智慧,莫不由之,故曰神明出焉。”3、脑神、心神与五志的关系:中医理论中“神明之心”,即是脑神,具有主宰人体五脏六腑、形体官窍的一切生理活动和人体精神意识思维活动的功能。如《素问·灵兰秘典论》云:“心者,君主之官,神明出焉。”《灵枢·邪客》说:“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也。”“神明之心”也是人情志发生之处和主宰者,如《类经》中言:“心为五脏六腑之大主..…此所以五志唯心所使也”《素问·阴阳应象大论篇》有“人有五藏化五气,以生喜怒悲忧恐”。病理上,诚如《素问·灵兰秘典论》云:“心者君主之官……主不明则十二官危,使道闭塞而不通,形及大伤”。精辟论述了脑神五志心理对生理的影响。“悲哀忧愁则心动,心动则五脏六腑皆摇”,可见“心为五脏六腑之大主,而总统魂魄,兼赅志意,故忧动于心则肺应,思动于心则脾应,怒动于心则肝应,恐动于心则肾应,此所以五志惟心所使也”。“情志之伤,虽五脏各有所属,然求其所由,则无不从心而发”。说明脑神对人的生理及心理情志有控制和调节作用。4、耳鸣与脑神五志的关系:“五志”,或称“七情”,即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊,是人类典型的情绪体现。正常的情志活动,能调达脏气,助正抗邪,但是突然强烈或持久的情志刺激和创伤超越了人体所能调节的范围,就会使脏腑气血紊乱,气机逆乱导致疾病的发生。中医认为,五志产生于“五脏之气”,是人体正常的心理;同时,五志变化又可影响五脏功能,是机体发病的重要致病因素。在耳鸣的发病过程中,情志的影响显得尤为突出。中医认为,喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等“七情”可以影响脏腑气机的运行,从而对疾病产生影响。而在某些疾病的发生和发展过程中,情绪几乎占据了主导因素,如“梅核气”,也包括“耳鸣”。如《素问·六元正纪大论篇》云:“木郁之发,……甚则耳鸣眩转。”说明抑郁或烦躁情绪致使肝失条达,郁而化火,肝阳上亢,上扰清窍, 出现耳鸣眩转;忧思过度,思虑伤脾,致水湿不运,聚而生痰,久则痰郁化火,痰火郁于耳中,壅闭清窍,从而导致耳鸣;思虑过度,致脾胃虚弱,清阳不升,气血生化之源不足,而致气血亏虚,不能上奉于耳,耳窍经脉空虚,导致耳鸣。脾胃虚弱,升降失司,不能鼓舞胃气上行津液,浊阴不散,填塞九窍的源头,阻碍清阳之气上达,令人五窍功能失常。故《素问·通评虚实论篇》曰:“头痛耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也。”;情志失调,惊恐过急,伤及肾元,肾主耳,司耳之生理功能,耳为肾之外窍,肾之官,为肾行其职能,肾主精气,输注于耳,肾气充沛,则耳窍受养,功能健旺,听觉聪敏;肾脏失调,可引起耳病,肾精亏损,髓海空虚,耳窍失养,听觉失聪,耳鸣耳聋,《灵枢·决气》曰:“液脱者,……故脑髓消而胫耳鸣。”脑神五志的异常是发生耳鸣的主要原因,如《灵枢·海论》言:“髓海不足,则脑转耳鸣…目无所见”;《灵枢·口问》云:“脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”。耳主听觉,司位觉,而听觉、位觉亦属于脑神的活动范畴,其功能的发挥亦是在脑神的主持下而产生的。正如《类经·五癃津液别》中所云:“心总五藏六府,为精神之主,故耳、目、肺、肝、脾、肾皆听命于心,是以耳之听,目之视,无不由乎心也”,此为神明之心即脑神之功能。耳鸣是神不内守的表现,耳鸣发生多数与精神、情志失调或思虑劳神过度等因素有关,其病机往往是先伤心神,致心神失守,再病及耳神(脑神之一),使耳失静谧而发生耳鸣,故耳鸣发生与心神失守有关,是“神不内守”在耳窍的表现。如心神内守,则耳聪不鸣,心神失守,躁动不宁,则脑神难于安宁而发为耳鸣。《古今医统大全·耳病门》亦曰:“忧愁思虑则伤心,心虚血耗必致耳鸣耳聋”。心虚血耗,则心神失养,神不内守,故可发生耳鸣耳聋。耳鸣的发生与人的精神心理活动密切相关,精神心理问题既是耳鸣的结果,也可以是耳鸣的原因。王洪田等[1]的研究发现225例以耳鸣为第一主诉的主观耳鸣患者,全部均存在明显的精神心理问题。其中心理因索引起的耳鸣占21.0%.耳鸣引起的精神心理反应占67.7%,分不清先后(混合性)占11.3%。抑郁症和神经症的临床表现除了相关的精神症状外.躯体症状也非常常见.躯体不适涉及各个脏器,表现形式多种多样。Muhlnickel等[2]认为听力损失后听系各平面的音频定位排列改变,发生功能重组(funtionalreorganization),听皮层发生可塑性变化或皮层重塑(corticalplasticity),与听力损失频率相关的听皮层代表区逐步减小,而邻近未受损区逐步增大。但皮层重塑后期皮层感觉运动区和皮层下结构与未受损的听皮层(尤其是边缘系统)功能仍保持广泛联系。因此,重塑前、后的皮层功能发生严重冲突,这种冲突被错误的感知,即产生耳鸣。Jastreboff等[3]以神经生理学和心理学原理为基础,提出了耳鸣的神经生理学模式。听觉通路和一些非听觉系统(尤其是边缘系统)的不同平面是耳鸣发生的基本部位,听觉系统内的异常神经元活动首先在听觉系统内的低层水平上被察觉,此信号进一步被皮质中枢加强,传入听皮质作为一种“声音”即耳鸣被感受,然后再由中枢进行评价,产生相应的耳鸣响度和厌烦度。听觉系统中不正常的神经活动一旦被皮层下中枢察觉,大脑皮层即把此作为一个重要的信号而加强对它的感知并作出评价,随后由于大脑边缘系统和植物神经系统的参与,而产生了消极的认识和负面的情绪,并进一步加强了对耳鸣的关注,随时捕捉注意耳鸣的相关变化,耳鸣的感受会自动产生紧张、烦躁、失眠和害怕的情绪,而不良情绪状态又会再次诱发对于耳鸣的感知,造成耳鸣和不良情绪间的恶性循环。二、耳鸣从脑神五志论治的方法与应用(一)、耳鸣治疗以健脑静神为大法:因脑神失养是耳鸣的主要发病机制,故治疗耳鸣应以健脑静神为主。临床用药多以归脑经之药为主,临床业己证实这些药物能够确切调整人体情志精神状态。健脑静神药多选用质重或润之品:如龙骨、龙齿、牡蛎、珍珠母、柏子仁、酸枣仁、骨碎补、补骨脂、黄精、丹参等。耳鸣发生与脑神心神关系密切,是神失内守的表现,临床上常表现为:耳鸣嘈杂,鸣声较大,心烦失眠,性情急躁,心烦时耳鸣尤甚,口苦,或有口舌生疮,小便黄赤,舌尖红,苔黄,脉实有力等。故采用调神治心之法,使心平神安内守,则耳鸣可息。《严氏济生方》亦曰:“六淫伤之调乎肾,七情所感治乎心。医疗之法,宁心顺气,欲其气顺心宁,则耳为之聪矣”。宁心,即为调神,使神安内守;气顺,即心脏寒热虚实平复;气顺心宁则耳神(脑神之一)清静内守,耳聪鸣止。 (二)、在健脑静神治疗的同时配合调心调志对相应脏腑的治疗:如健脑平肝疏肝、健脑养心宁神、益脑健脾开结、健脑补肺益肺、健脑益肾镇惊等。 1、健脑平肝疏肝法:适用于七情所伤,肝气郁结,气郁化火,肝火扰心,致使心肝郁热,上扰耳窍而发生耳鸣。症见心烦,急躁易怒,或抑郁寡欢,闷闷不乐,耳鸣遇心情烦躁或心情欠佳时加重,夜卧不安,胸胁闷胀,舌边尖红,苔薄白或薄黄,脉弦。肝藏魂,肝在志为怒,主藏血,体阴而用阳,调肝志类中药代表有:柴胡---苦、辛,微寒;归肝、胆经。功可平肝疏肝,解郁升阳,郁金---辛、苦,寒;归肝、胆、心经。功能行气解郁、凉血清心平肝,《本草备要》有:“行气,解郁,泄血,破瘀。凉心热,散肝郁。薄荷---辛,凉;归肺、肝经。功能疏肝解郁、清利头目,《本草新编》载:“薄荷不特散风邪,尤能解忧郁,用香附以解郁,不若用薄荷解郁之更神。”临床选用代表方药如丹桅逍遥散等。2、健脑养心宁神法:适用于思虑用脑、劳神过度,耗伤心血,心血亏虚,不能上奉,心神、脑神失养而发耳鸣。或七情失调或过激,气郁化火,心火上炎,扰乱脑神所致之耳鸣。或痰热或痰火扰心所致之耳鸣。心血不足表现为:耳鸣多见鸣声细小,昼轻夜甚,日久不愈,面色不华,心悸,健忘,失眠多梦,舌淡,苔薄白,脉细弱等。心火上炎表现为耳鸣嘈杂,鸣声较大,心烦失眠,性情急躁,心烦时耳鸣尤甚,口苦,或口舌生疮,小便黄赤,舌尖红,苔黄,脉实有力等。痰火扰心表现为耳鸣,鸣声较大,入夜尤甚,心烦失眠,口苦,神情亢奋,或有咯痰黄稠,大便干燥,小便黄浊,舌红或舌尖红,苔黄腻,脉滑数等。心藏神,心在志为喜,养心志类中药代表有:合欢花(合欢皮)---味甘,平;归心、肝经。能和心志、疏肝解郁,能治情志失常,心神不宁所致的耳鸣。茯神---甘、淡,平;归心、脾、肾经。能健脾安神宁心,为健脾补中良药,可治喜乐过度,耗伤心血而情志异常,耳鸣。心血不足者,健脑养血补心,安神熄鸣。代表方药如四物汤、酸枣仁汤加减;心火上炎者,健脑清心,宁神熄鸣。临床选用代表方药如黄连泻心汤、朱砂安神丸加减;痰火扰心者,健脑清心化痰,安神熄鸣。临床选用代表方如黄连温胆汤,牛黄清心丸,3、益脑健脾开结法:适用于思虑过度或所思不遂,致使脾胃气机郁结,脾失运化,气血化生不足,清窍失养,出现耳鸣,或思虑伤脾,脾失运化,湿浊停滞,清窍失用所致耳鸣等。证见耳鸣不止,鸣声细小,思虑劳倦则加重,或蹲下站立时自觉头空耳虚,耳鸣加重,身倦乏力,心悸,健忘,失眠,纳差便塘,舌质淡,苔薄白,脉缓弱或细弱。脾藏意,脾在志为思。故“思伤脾”,从而多见运化无力、运化失常的病变,致使气血化生不足,清窍失养,出现耳鸣。调脾志类中药代表可用:石菖蒲---辛、苦,温;归心、脾、胃经。功能健脾开窍宁神、化湿和胃,治忧思伤脾,脾失健运,湿浊停滞,清窍失用所致耳鸣等。甘松---辛、甘,温;归脾、胃经。功能行气、开胃醒脾,善开脾郁,行胃气,为醒脾开胃之要药。可治思虑伤脾,脾失运化,湿浊停滞,清窍失用所致耳鸣等。4、健脑补肺宣肺法:适用于肺气虚,气不升清,清窍失养,导致耳鸣;悲伤肺气,宣通失职,则也可致金钟难鸣,耳聋难聪。或腠理疏松,外感风邪,风邪束肺,气机不畅,耳窍不利,出现耳鸣,伴有鼻塞、流清涕,耳内闭闷感,听音如有隔膜,或见咳嗽,偶有咯痰色白。肺藏魄,肺在志为悲,悲,以心境凄楚为主要表现,是一种消极性情绪。忧与悲程度有不同,但同属于肺志,两者均为不良刺激的情绪反映。过度的忧愁悲哀容易导致气机收敛,闭塞不行,终而导致宣发肃降失常,耗伤肺气。调畅肺志类中药代表有:麻黄---辛微苦温,入肺膀胱经,宣肺平喘,利水消肿;杏仁---苦、微温,有小毒。归肺、大肠经。宣肺止咳平喘,兼能润肠;人参---甘微苦微温,归心肺脾经。能大补元气、补肺、安神益智。五味子---酸、涩,寒;归肺、大肠、肾经。能敛肺滋肾,治耳鸣。肺气虚者,补益肺气,培土生金,临床选用代表方如补肺汤、益气聪明汤;肺失清肃者,疏宣肺气以通窍,临床选用代表方如三拗汤、辛夷清肺饮等。5、健脑益肾镇惊法:适用于肾阴亏虚,心火旺盛,阴阳不济,水火失调,心肾不交所致之耳鸣。常表现为耳鸣较甚,经久不愈,或有听力减退,长期失眠,口舌干燥,腰膝酸软,五心烦热,多梦遗精,头晕头痛,小便短赤涩少,舌红少苔,脉细数;或素体不足或久病伤肾,或态情纵欲,耗损肾精,或高年之体,天癸已竭,肾精不足,髓海空虚,耳窍失于温养所致耳鸣。表现为耳内常闻蝉鸣样声,昼轻夜重,头晕健忘,腰膝酸软,畏寒肢冷,夜尿频多,舌质淡,苔白,脉沉细;或惊恐所伤,七情过激,致使神不守舍,心神不宁所致之耳鸣。表现为惊悸不安,烦躁失眠,耳鸣嘈杂,夜卧惊起,胸中烦热,舌红苔黄,脉弦或结代者。肾藏志,肾在志为恐。惊以神情紧张惊骇为主要表现,是一种被动性情绪。恐,以胆怯恐吓为主要表现,是一种被动性情绪。恐是过度惧怕,惊是突然受惊的一种精神刺激,其区别是恐为自知而惊为不自知,两者均属不良刺激,能使机体的气机运行紊乱或者肾气的摄纳无权,同时大惊卒恐又会伤及心神,故惊亦有属心志之所说。恐惧过度,使肾中精气不得上承,清窍失养,则耳鸣。常用定肾志药物代表有:磁石---咸,寒;归心、肝、肾经。能镇惊安神、平肝潜阳,可治肾虚肝郁,肝火上炎,扰动心神或惊恐气乱,神不守舍而引发的耳鸣。《本草衍义》载:“养益肾气,补填精髓,肾虚耳聋目昏皆用之。”巴戟天---甘、辛,微温;归肾、肝经。能补肾阳、益精血、强筋骨,可治惊恐伤肾,肾虚耳鸣。仙灵脾---辛、甘,温。归肝、肾经 ,用于肾虚阳衰、耳鸣、腰膝痿软等。肾阴不足,心肾不交者,临床选用代表方如黄连阿胶汤,交泰丸;肾精不足,耳失温养者,临床选用代表方如耳聋左慈丸,金匮肾气丸等;惊恐所致心神不宁耳鸣者,临床选用代表方有朱砂安神丸、磁朱丸,或选用琥珀安神丸(琥珀、玄参、天门冬、丹参、当归、人参、茯苓、大枣、甘草、柏子仁、五味子、酸枣仁、远志、合欢、桔梗)加减。